医療費の地域格差をめぐって

前回（４月５日）の国民医療費の将来推計値に関する分析に続いて、株式会社メソッド（東京、03-3220-9171）の竹田剛主任研究員から「医療費の都道府県間格差」について寄稿がありました。以下、ご紹介します。

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医療費の都道府県格差の実態

単純な１人あたり医療費では【１位 鹿児島】、【２位 高知】、【３位 長崎】だが、人口構成を考慮した場合は、【１位 福岡】であり、【２位 鹿児島】、【３位 長崎】となる

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★ 人口一人あたり都道府県格差は1.86倍？

　以前から知られているように、人口一人あたりの医療費は地域間の格差は大きい。平成14年度の国民医療費（厚生労働省　残念ながらこれが最新でその前は11年度）によると、全国平均では、国民一人あたり243千円であり、最小の埼玉県は179千円、最大の鹿児島県は334千円でありその差は1.86倍と２倍近い開きがあるとされている。

★ 高齢者の医療費が大きく、単純な一人あたり医療費では比較できない

　同じ調査では、年齢階級別の一人あたり医療費についても集計しているが、一人あたり医療費が平均値(243千円)を上回るのは55歳以上からであり、以降５歳階級ごとに10万円程度増加し、85歳以上では一人あたり約100万円となっている。このことは、都道府県ごとに異なる高齢化状況（平成14年度末での65歳以上人口は最小の沖縄県は14.7％最大の島根県は26.2％）を無視して単純な一人あたりの医療費で格差を比較することは実態を反映していないということができる。

【図１　修正後一人あたり医療費の分布】

★ “修正一人あたり医療費”の算出

　このため高齢化状況を反映した“修正人口一人あたり医療費”を算出するものとした。これは前述の年齢階級別の全国平均医療費を基に、都道府県別の年齢階級別人口を乗じ都道府県別の“推定標準医療費”を求め、実際の都道府県別の医療費総額との比を求めた。この比が全国平均を１とした実際の医療費格差となるが、わかりやすくするためにこの比に全国平均医療費を乗じた値を“修正人口一人あたり医療費”と呼ぶこととした。この額は、各都道府県の人口構成が、全国平均だった場合の一人あたり医療費とみることができる。

【図２　単純１人あたり医療費の分布】

★ 実際の格差は1.54倍

　これによると、医療費の最小はやはり埼玉県（千円単位では長野県も同額）で199千円、最大は福岡県で307千円、で格差は1.54倍となった。首都圏や愛知県、阪神圏などの大都市圏では修正前に比べ１～２万円上昇し、その他の地方圏では高齢化を反映して減少する傾向となっている。特に島根県は、修正前は283千円と平均より16％高かったが、修正後は238千円と45千円減少し平均値を下回った。

★ やはり西高東低

　北海道を除いて東日本の各県では平均100とすると10ポイント以上上回る県はないが、大阪以西の西日本では10ポイント以上上回る県が多く、特に九州（沖縄を含む）は宮崎を除いて15ポイント以上上回っている。

【表　平成14年度都道府県別医療費、一人あたり医療費、修正一人あたり医療費】

【この投稿に関する問い合わせ先】・・・株式会社メソッド（主任研究員）竹田 剛まで

入札制度という悪弊

今日、東海地方のある政令市の特定健診・・・計画策定について入札があり、地元のＭ社が350万円で落札したというお話しを聞きました。印刷製本費用だけでも150万円ほど見込まれ、これに、データ分析や計画素案、会議資料作成などを加えるとどんなに厳しく見積もっても1,000万円程度は必要な業務とのこと。市にしてみれば、安いに越したことはないということではあっても、こういう大幅な赤字覚悟の契約が何をもたらすのか、関係者の皆さんはよくお考えになるべきだと思います。

もちろん、この業界にこうした安値受注の話は、いわば山ほどあります。企業には、それぞれの事情があって、場合によっては安値受注に走らざるを得ない状況に追い込まれることも理解しているつもりです。また、私自身、通常であれば数百万円規模の入札に500円で応札した、などということを身近に聞いたこともあります。しかし、そうであっても、こうした契約がもたらすものは、まず業務を担当する研究員の超長時間労働（それは、労基法って何？　という世界です）であり、次にコンサル企業の劣化、技量の低下です。場合によっては、受注した会社に業務をまともにこなすことのできるスタッフがいないといったケースすら生じます。

今回の特定健診・・・計画業務のデータ分析は、基本的にすべての給付データが共通仕様で電子化されている介護保険サービスの給付分析より、はるかに複雑で高度な技術、知識レベルが必要です。そうした点への配慮もなく、ただただ目先の価格だけを発注基準とする自治体担当者の見識もまた問われていると考えます。

厚労省による国民医療費推計をめぐって

現在、公表されている厚生労働省による国民医療費の将来推計値については、さまざまな議論があります。株式会社メソッド（東京、03-3220-9171）では、平成17年国勢調査に基づく人口推計を含めて国民医療費の将来推計を独自に行ってみました。このフォーラムの直接のテーマとはやや離れますが、どうぞ議論の参考にして頂きたいと存じます。

★　近年の実質的な国民医療費はほとんど横ばいで推移

＜厚生労働省による「医療制度改革を行った場合の2025年度の国民医療費＝56兆円」に対し、メソッド独自試算では39兆円＞

厚生労働省が2006年１月に発表した国民医療費の将来推計では、過去の医療費の伸び率などを基に、2015年度の国民医療費を47兆円に、2025年度を65兆円と推計している。同時に、「医療制度改革を行った場合は56兆円にとどまる」としている。

これに対し、日本医師会などが2025年度の国民医療費を49兆円とする独自試算を公表、国会でもこれら推計の妥当性をめぐる議論が展開され、一部では「厚労省は、医療費抑制のために、将来の医療費を過大に見積もっているのでは」との疑念も指摘されている。


現在公表されている最新の平成15（2003）年度の国民医療費は31兆5375億円、前年度の30兆9507億円に比べ5868億円、1.9％の増加となっている。また、国民一人あたりの医療費は24万7100円、前年度の24万2900円に比べ 1.8％増加している。

確かに、医療費の伸びは大きいが、これは当然ながら高齢者ほど１人あたり医療費が大幅に高額となるためという高齢化進行に伴う医療費の伸びと、医療水準の高度化に伴う医療費の高額化、さらには物価水準の変動までもが含まれるため、何が一番医療費の水準を左右している問題かという点は単純ではない。

このため、年齢階層別の医療費が細かく公表されている平成14（2002）年度の年齢階層別１人あたり医療費を基に、過去の人口構成に乗じて医療費を改めて推計してみた。その結果は下表に示すとおりである。2005年度については推計値であるが、2008年に公表される実績値と大きな差はないと考えられる。

この計算値は、これまでの年齢階層別人口に平成14（2002）年度の年齢階層別１人あたり医療費がかかったものと仮定した医療費であり、この計算値と実際の統計値の差が、医療水準の高度化および物価水準の上昇分を含む医療費の増加分とみることができる。

下表から分かるとおり、1985年度からの過去20年間の伸び率でさえ1.8%であり、この10年間、高齢化以外の医療費の上昇はなかったともいえる。もちろん、医療制度の改革も伸び率を押さえた要因ではあろうが、今後も改革を続ければ高齢化要因だけで推移するともいえる。

平成14年度年齢階層別医療費に基づく過去の推定値

今回の試算は、以上の前提と、昨年（2006年）12月に国立社会保障・人口問題研究所が公表した将来の年齢階層別人口から、高齢化以外の上昇要因について、１）これを見込まない場合（0.0%）、２）過去20年間の年平均伸び率の場合（1.79%）、３）過去15年間の年平均伸び率の場合（1.25%）、の３ケースについて推計を行ったものである。

厚生労働省の「医療制度の改革を前提とする2025年の56兆円」は、奇しくも過去20年間の伸び率を用いた場合の推計値と一致するのだが・・・・

※推計結果の詳細はエクセルファイル「統計情報将来医療費推計.xls」をダウンロードしてご覧ください。

【この投稿に関する問い合わせ先】・・・株式会社メソッド（主任研究員）竹田 剛

このテーマに関する関連サイト

この特定健診・特定保健指導、トータル・ヘルスケア、メタボリック・シンドローム対策などに関して参考情報を提供しているサイト（の一部）を整理してみました。なお、お薦めのサイトがございましたら、どうぞ運営事務局までお知らせ下さいますようお願いします。

★厚生労働省／各中央センター

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厚生労働省（健康局）

厚生労働省関係審議会議事録等　その他（検討会、研究会等）

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厚生労働省（保険局）

厚生労働省関係審議会議事録等　その他（検討会、研究会等）

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ＷＡＭネット

行政資料／保健／健康・食品関係／検討会等

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国保の広場

国保中央会のポータルサイト　国保新聞記事検索

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★地方公共団体

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特定健診・特定保健指導支援システム（仮称）

東京都福祉保健局による報道発表資料（平成18年12月22日）／生活習慣改善型の保健指導の充実に向けて、都内62区市町村国保がシステムを共同開発

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★医療機関など

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平成20年度からの特定健診・特定保健指導

日本医師会／指導者研修会の紹介ビデオがあります

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健診データの電子的管理の整備に関するホームページ

平成18年度厚労省科研費による「健診データの整備に関する検討」（分担研究者：大江和彦氏）に基づいて公開

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平成20年度から『特定健診』

東京都医師会／Web版都医ニュース（2006年11月15日）

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★民間企業

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コラム／ヘルスプロモーション

日本コンピューター（株）／検討会の審議などを継続的に解説

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（株）つくばウエルネスリサーチ

筑波大学発ベンチャー企業／特定健診・特定保健指導実施計画の策定サポート

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検討会資料のダウンロード

昨日（１月17日）開催の「第４回　保険者による健診・保健指導の円滑な実施方策に関する検討会」の資料をニューズレターの書庫にアップロードしましたのでご利用ください。これらのダウンロード用ファイルは、厚生労働省の各ご担当課から頂いた紙ベースの資料をそのままＰＤＦファイルにしたものです。どうぞご活用ください。

【ダウンロード用資料】

第４回 標準的な健診・保健指導の在り方に関する検討会 資料（平成19年１月10日開催）
　・・・Ａ４サイズ　約60頁　PDFファイル　約４ＭＢ
第４回 保険者による健診・保健指導の円滑な実施方策に関する検討会 資料（平成19年１月17日開催）
　・・・Ａ４サイズ　約40頁　PDFファイル　約2.6ＭＢ

※これらのファイルは、今後、厚生労働省のホームページ等で公開後に削除する場合があります。

厚生労働省　　　健康局

保険局

※このダウンロードは、このフォーラム運営事務局がサイト利用者の皆さまへのサービスとして行っているもので、厚生労働省とまったく関係はございません。
※ダウンロード用ファイルの内容あるいはダウンロードに関するトラブルなどについて、フォーラム運営事務局はなんらの責任を負いません。
※資料についてのご感想やご意見、あるいはご質問などがございましたら、どうぞ運営事務局までお寄せください。

労働安全衛生法との調整

労働安全衛生法における定期健康診断等に関する検討会（第４回）は、昨年12月21日に開催され、これまで企業などが医療保険者に委託してきた健診や保健指導と特定健診・特定保健指導の制度上の違いから生じる問題点について検討が行われました。なお、この検討会資料は、１月10日の「標準的な健診・・・検討会」の資料５として再録されています。

この12月の検討会資料に、経済団体や労働団体のヒアリング結果が掲載されていて興味を引きます。これをみると、経団連や東京商工会議所などは、これまでの安衛法（労働安全衛生法）からみてメタボリックシンドローム対策を前面に進められている今回の改正について「時間をかけて慎重に検討すべき」という点で共通しています。これは、企業側にのみ大きな負担がかかる結果になることへの警戒感が背景にあるものと思われます。

この点、経団連の意見として「基礎疾患の予防は個人の責任。腹囲、喫煙歴、ＬＤＬコレステロール値、尿酸値等に基づいて予見されるリスクは、事業者の人事権あるいは指揮命令権の範囲内で回避することが極めて難しい」とあります。まあ、くだいて言えば「社員の腹まわりの長さまで企業は面倒見ないよ」といったことでしょうか。

これに対して連合は、安衛法の定期健診と一本化するなど労働者の負担を軽減することと共に、高齢者医療法に基づいて行われる「今回の（健診）項目追加についても合理性がある」としています。

さらに資料には、個々の健診項目の摺り合わせのための提案などが含まれている他、ＴＨＰ（Total Health promotion Plan）で養成した産業保健スタッフを特定保健指導に参加させることが望ましいとしている点が注目されます。ただし、この産業保健スタッフに含まれる看護士、栄養士が特定保健指導の実施者となりうるかについては検討中とあります。

第４回 標準的な健診・保健指導の在り方に関する検討会

第４回　標準的な健診・保健指導の在り方に関する検討会　平成19年１月10日（水）の資料をニューズレターの書庫にアップロードしましたのでご利用ください。

第４回標準的な・・・検討会20070110.pdf　Ａ４サイズ　約60頁　PDFファイル　約４ＭＢ

第４回資料は、資料１から資料６まで、また、参考資料１から参考資料８までとなっています（※参考資料１は「標準的な健診・保健指導プログラム：暫定版」で、上記リンクファイルには含まれません）。

資料１は、「標準的な健診・保健指導プログラム：暫定版」の見直しに係る論点・・・として、１）保健指導対象者の選定方法について、２）保健指導判定値および受診勧奨判定値について、３）詳細な健診（精密健診）を実施する要件、４）特定保健指導の最低要件について、５）特定保健指導の実施者について、として、検討内容全体の概要を示しています。

資料２の「特定保健指導の実施要件について（案）」では、特定保健指導の内容や位置づけがかなり具体化してきた感じを受けました。ただし、e-mailの活用がやや強調され過ぎではないかといった懸念や、最後のチェックリスト例など「まだこなれていない」といった印象を受けます。

資料３では、特定保健指導の実施者の範囲の「その他栄養指導又は運動指導に関する専門的知識及び技術を有する者」として、「例えば、健康運動指導士、ＴＨＰ指針に基づく運動指導、産業栄養指導、産業保健指導担当者など」という記述があります。

資料４は、健診データの電子的管理の整備に関するホームページに関する説明です。

資料５は、12月下旬に開催された労働安全衛生法における定期健康診断等に関する検討会の状況を伝えています。特に検討会を構成する各経済団体、労働団体などの意見がヒアリング結果としてまとめられている他、労働安全衛生法に基づく健診との摺り合わせに関する「たたき台」が示されています。

資料６は、「後期高齢者に対する健診・保健指導の在り方に関する論点」として、後期高齢者の生活習慣改善のための保健指導を、75歳未満と同様に一律に実施する必要はないのではないか、等々の論点が提起されています。

この他、参考資料５では、「特定保健指導のアウトソーシング先等実態調査実施要項（案）」が示されています。

フォーラム事務局は、残念ながらこの検討会の傍聴をしておりません。資料内容についても引き続き具体的な読み込みと分析を行っていきたいと思います。皆さまにも、ぜひ、この資料についてのレビュー、あるいはご意見をお寄せ下さい。

※コメントは、投稿下段の「xコメント」からお願いします。

被扶養者健診は被用者保険と医師会の直接契約方式（案）

先の投稿で取りあげた、12月15日の「保険者による健診・保健指導の円滑な実施方策に関する検討会」では、被用者保険の被扶養者の特定健診について、市町村国保が被用者保険と地区医師会の契約を仲介する案を見直し、市町村国保が係わらないで直接契約する方式が提案された。被用者保険の被扶養者は、被用者保険組合から受け取った受診券を地区医師会などの特定健診実施機関に提出して受診することになりそうだ。

また、12月20日付の『国保新聞』によれば、この検討会で示された「特定保健指導の実施者数」などの健診・指導の実施規模見通しに関して、検討会席上で「直感的に考えても信じられない」「1300人程度で本当に足りるのか」「これだけの人数で済むから保険者はしっかりやってくれというのでは困る」・・・など複数の委員から試算を批判する声が相次いだ、とある。

やはり、これまでのきわめて大規模な取り組みのイメージとこの試算の落差に戸惑う委員が少なからずいたということになるだろう。・・・なお、先の私の投稿では、こうした試算への異論があったにも関わらず、「委員から大きな異論は出なかったとのこと」と書いた。しかし、これは取材といったことではない、一般的な立場の傍聴者の感想を基にしたものだった。訂正させて頂きたい。

当初の特定保健指導利用者236万人を想定（案）

先週末、12月15日（金）に開催された「保険者による健診・保健指導の円滑な実施方策に関する検討会（第３回）」において、特定保健指導の定義が一部見直され、平成20年度の対象者規模を約236.4万人、特定保健指導実施者数を1,341人と仮定するという案が示されました。また、健診データを長期間にわたって利用するためのポータビリティの確保について、医療保険者の負担などを考慮し、義務としての保管期間を５年とする考え方も示されました。この検討会資料は、基本的に過重な負担の軽減を求めてきた医療保険者の要望に応える内容となっている一方、大規模な特定保健指導のアウトソーシングに期待していた民間企業にとっては予想外の案となっています。

この日の検討会資料２－⑦によれば、平成20年度の40歳から74歳人口5,745万人に対し、特定健診受診率を60％と仮定すると3,447万人が受診。このうち平成16年国民健康・栄養調査による「動機づけ支援対象者＝17.8％」「積極的支援対象者＝16.5％」を基に1,182万人が特定保健指導対象者となります。さらに当初の特定保健指導実施率を20％として236万人を利用予定者としてみることになっています。なお、保健指導実施率は年ごとに５％ずつ上乗せされるとし、平成27年度には60％、利用予定者数975万人まで増加を見込んでいます。さらに、保健指導実施者数については、20年度に1,341人、27年度に5,530人とし、現状の医師・保健師・管理栄養士の人数などから「実施者の確保は可能と考えられる」としています。

特定保健指導に関して、これまで民間企業の中には、国保ヘルスアップ事業のイメージを基に１人あたり５万円から８万円の費用で、対象者数１千万人から２千万人と想定していた場合もあり、その落差はきわめて大きいと言えます。また、こうしたアウトソーシングへの民間企業の期待は別としても、ここまで特定保健指導対象者の範囲を絞り込む結果、果たして国民全体のメタボリックシンドローム対策がどれだけ進むのか、あるいは医療費の削減という医療制度改革の中心課題にどの程度迫ることができるのか、大いに疑問も残る資料の内容となっています。

この日の検討会の傍聴者によれば、この資料に示された案について、辻一郎東北大学大学院教授を座長とする委員から大きな異論は出なかったとのことです。このため、今後、資料２－⑨にあるとおり、モデル事業の結果を踏まえて「標準的な健診・保健指導プログラム」が確定するとしても、各医療保険者の事業計画案づくりが進む来年度前半期までは、今回の保健指導実施率などの数値が基本的な目安として用いられることになり、保健師等の人員配置計画など、今後に及ぼす影響はかなり大きいと考えられます。

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フォーラム担当研究員 千葉正隆
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サイト設置の趣旨

この研究フォーラムについて

この「特定健診・特定保健指導研究フォーラム（略称：メタボリックフォーラム）」は、東京・杉並のシンクタンク、株式会社メソッドが、 約１年半の期間限定で運営する公開フォーラムです。医療制度改革、特定健診・特定保健指導をテーマとするご意見、ご質問等をお寄せください。国民健康保険 や企業健保、保健センターや健診センターにおいて新制度の導入にむかって日々努めておられる皆さま、そして、医師、保健師、管理栄養士、健康産業関連企業、シンクタンクの皆さまの自由なアイデアと情報交流の場となることを目指します。

研究フォーラムのねらい

今年（2006年）６月の「高齢者の医療の確保に関する法律」などにより、特定健診・特定保健指導が医療制度改革の中心に置かれました。しかしながら、国民皆保険制度の維持と増大する医療費の削減を目標とする医療制度改革の具体的道筋については、必ずしも世論の合意が形成されたとは言い難い状況です。また、メタボリックシンドローム対策に重点をおく特定健診・特定保健指導に関しても、40歳以上の市民について医療保険者ごとに実施するといったごく大まかな枠組みが決まったところであり、保健指導対象者の抽出方法や指導方法、効果の評価方法など、具体的な取り組みの方針はいまだ明らかになっておりません。

こ うした中で、とりわけ平成20年度の新制度導入にむけて準備を進めなければならない各医療保険組合のご担当者にあっては、必要かつ適切な制度施策関連情報に対するニーズが大変高くなっています。このサイトは、こうした皆さまに、シンクタンクとしての分析力を活かした情報提供を行うと共に、すべての関係者の皆さま相互の自由な意見交換の場となることを最大のねらいとしております。

かつて介護保険制度創設前後の数年の間、故高橋邦彰氏が主宰された掲示板コミュニティが大きな注目を集めたことがありました。以来５年ほどの間に、インターネットはさらに発展を続け、特別な機器やプログラムを用意しなくても柔軟な投稿管理を行うことができるこうしたサービスが登場するに至りました。今から１年半の後、このブログサイトを丹念に読むことによって、特定健診・ 特定保健指導という「医療制度改革の目玉」と位置づけられた新制度がどのように具体化され、あるいはどの点で未解決の課題をはらんだのかといった制度導入の経緯が細大漏らさず把握できる・・・そのような日がくることを願っております。どうか、皆さまの積極的な関わりによって、このサイトが充実・発展するよ うご協力をお願い致します。

投稿方法、コメントの管理について

新 しく投稿したい方は投稿者登録（申し込み）を行ってください。当面、５人ないし10人規模の投稿者を募集致します。投稿の際、表示されるお名前は自由に決めて頂けますが、投稿者登録においては、１）お名前、２）ご職業（職名）、３）連絡先、４）自己紹介（ブログがあればベター）をサイト管理者に送って頂く必要があります。送って頂いた内容に間違いがなく、このサイトにふさわしい投稿者と判断させて頂いた場合、チームブログの投稿者としての招待メールを送らせて頂きます。なお、お申し込みの方の職種、お立場や制度や改革に関するお考えを基準に登録の可否を判断することはありません。

このサイ トでは、投稿に対して、コメントをつけることができます。当面の時期においては、すべての投稿に対して、すべての方が自由にコメントを行うことができるものとします。ただし、今後の状況を踏まえて、サイト管理者が必要と判断した場合には「投稿管理」を導入する可能性があります。また、投稿およびコメントについては、サイト管理者の判断で削除、その他の措置をとる場合があります。あらかじめご承知おき下さい。投稿およびコメントなどのさらに具体的取り扱いについては、改めてまとめたいと考えております。

2006年12月６日　株式会社メソッド　フォーラム担当研究員　千葉正隆

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この研究フォーラムは、フォーラムのプロモーションを目的として、2006年12月より、テキストベースのメールマガジン「特定健診特定保健指導ニューズレター」（略称：メタボニューズ）を発行しています。このメールマガジンは、グーグルのグループサービスを利用して発行しています。
これまでに発行されたニューズレターは、グーグルのグループのサイトにあります。「特定健診特定保健指導ニューズレター」ディスカッション　をご覧ください。

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